하인리히의 도미노 이론

산업재해의 발생‘원인’을 과학적인 차원에서 접근한 것은 하인리히(Heinrich)의 도미노 이론(Domino Theory), 버드(Bird)의 신도미노 이론, 리즌(Reason)의 스위스 치즈(Swiss Cheese) 모델, 도우허티(Dougherty)의 재해원인구조, 미국 NTSB(National Transportation Safety Board)의 4M 방식 등이 있다.

 

 

하인리히(Heinrich)의 도미노 이론(Domino Theory)

산업재해를 예방하기 위하여 그 발생‘원인’을 과학적인 차원에서 접근한 것은 하인리히(Heinrich)의 도미노 이론(Domino Theory)이 처음이었다.

 

산업재해 발생 메카니즘

하인리히 도미노 이론을 포함한 상기 언급한 이론들의 공통점은 산업재해가 물적 원인(불안전 상태)과 인적 원인(불안전 행동)이 복잡하게 얽혀 발생한다고 지적한다.

불안전한 상태 : “사고･재해를 일으킬 것 같은 또는 그 요인을 만들어 낸 물리적 상태 또는 환경”

불안전한 행동 : “사고･재해를 일으킬 것 같은 또는 그 요인을 만들어 낸 작업자의 행동”

특히 후자의 인적 원인, 즉 불안전 행동에는 휴먼 에러(human error)와 위반(violation)이 포함되는데, 휴먼 에러란 —인간 공학(Human Factors)의 관점에서는— ‘의도하지 않고 저지른 실수’를 의미하므로, (예를 들어) 사업주나 실제 행위자가 규칙에 열거된 기술기준을 ‘의도적으로 준수하지 않는 경우’를 의미하는 위반과는 형벌에 있어서 구별된다.

 

다음의 기 포스팅 자료 참조.

https://sec-9070.tistory.com/148

산업재해의 예방을 위한 형법의 역할

 

 

 

하인리히 사고발생 5단계(도미노 이론)

하인리히의 도미노 이론에 의하면 아래의 5단계의 각 요소는 상호 밀접한 관련을 가지고 서있기 때문에 한쪽에서 쓰러지면 연속적으로 쓰러진다는 이론이다.

따라서 이를 연쇄적 사고 모델(sequential accident model)이라고도 한다.

이를 좀 더 구체적으로 말하면, 사회적 환경이나 가정의 유전적인 결함 요소가 개인의 결함으로 연결되고, 이러한 결함을 지닌 사람이 위험한 장소에 노출되면 불안전한 행동을 하게 되며, 이러한 불안전한 행동이 위험한 장소의 불안전한 상태와 연결되면서 사고를 일으키게 되어 인적 피해나 물적 피해를 주는 재해가 발생한다는 것이다. 

 

 

①제1단계 : 사회적 환경 및 유전적 요인(선천적 결함) → 간접 원인

②제2단계 : 개인적 결함(인간의 결함) → 간접 원인

③제3단계 : 불안전한 상태 및 불안전한 행동 → 직접 원인

④제4단계 : 사고

⑤제5단계 : 재해

 

 

하인리히의 재해예방

상기와 같이 재해 발생과정을 5개 항으로 분류 각각 하나의 도미노로 하여 그중 하나의 과정을 제거함으로써 사고를 방지하고 사고의 결과인 재해를 예방할 수 있다.

하인리히는 사고예방의 핵심을 3번째 사고의 직접요인인 불안전한 상태 및 불안전한 행동이라고 주장한다.

실제로 통계 자료를 살펴보면 산업재해 발생 직접 원인의 88%를 차지하는 것이 불안전한 행동이고, 불안전한 상태가 10%, 그리고 나머지 2%가 "불가항력적인 원인" 즉 자연현상이라고 보고되고 있다.

따라서 하인리히에 의하면 제3단계 요인인 불안전한 행동과 불안전한 상태을 잘 관리하면 대부분의 재해는 방지할 수 있다고 한다.

 

 

 

하인리히 법칙(Heinrich's Law)

. ‘1’ 개의 ‘대 형사고’가 일어난 경우 그 배경에는 대형사고로 이어지지 않았던 ‘29’ 개의 ‘경미 한 사고’가 있으며 다시 그 이전에는 사건으로 이어지지 않았던 ‘300’ 건 이상의 ‘이상 징후’가 존재한다는 사실이다(그림 3).