유기용제 중독 사고

세척제로 사용하고 있는 유기용제 트리클로로에틸렌(Trichloroethylene, 이하 “TCE”) 중독 사고 사례에 대해 공유하고자 한다.

 

 

 

유기용제 중독 사고

유기용제 및 증기에 의한 유해위험에 대한 일반적인 내용은 기 포스팅한 다음 링크 자료 참조

https://sec-9070.tistory.com/1420

유기용제 및 증기에 의한 유해위험

 

 

사고 개요

경기도 소재 OO에서 소속 근로자 2명이 트리클로로에틸렌(Trichloroethylene, 이하 “TCE”) 세척조에 들어가 증기조 청소작업을 하다가, 세척조에 잔류하고 있는 TCE 증기에 의해 중독되어 쓰러져 119 응급차로 병원으로 이송하였으나 2명 모두 사망한 재해임.

 

사고공정 개요

1.TCE 세척공정

- 세척공정은 원자재(치과 수술용 영상장비의 부품)를 도장하기 전, 원자재에 묻어있는 이물질(기름때 등)을 제거하기 위해 TCE 증기를 이용하여 세척하는 공정임. 증기조에 약 10~15ℓ의 TCE가 들어 있는 상태에서, 세척케이지에 원자재를 담고 호이스트로 세척조로 옮긴 후 세척조 바닥면까지 세척케이지를 내려놓음.

- 이후 TCE세척조 바닥면에 위치한 증기조를 약 60℃로 가열, TCE증기가 발생되면 발생된 증기를 이용하여 세척하는 작업 임. TCE투입은 TCE드럼통을 전동지게차로 올린 후 공기압축기(컴프레서)를 이용 압축된 공기를 드럼통의 배관에 연결하여 세척조내로 투입함. 공기 조절밸브는 없으며, TCE는 매월 2드럼(1드럼 280kg, 약 200ℓ)을 구입하여 사용

2. 증기조 청소작업

- 증기조에 있는 각종 이물질(기름때 등)을 제거하기 위해 작업자는 전동지게차로 세척조 전체를 들어 올린 후 증기조에 있는 남아있는 TCE를 드레인 배관으로 흘려 폐드럼통으로 보냄.

- 헝겊을 세척조 바닥면에 던져 남아있는 TCE를 흡착시키고 세척조 내부를 공기압축기 (콤프레샤)를 사용,

  압축공기를 5분~10분 정도 불어넣음

- 이후 냄새가 나지 않을 때까지 30분~1시간 기다린 후 이동식 사다리로 세척조에 들어감.

- 증기조에 남아있는 이물질을 헤라(주걱모양 긁개)로 긁거나 헝겊으로 닦아 청소를 함.

- 청소 시 물이나 기타 세정용 화학물질을 사용하지 않음.

- 청소는 2인이 실시하며 주기는 3개월 또는 6개월에 1회 실시함(사업주 진술)

 

 

재해발생 추정원인

1. TCE에 의한 급성중독으로 사망 [기인물 : TCE]

<세척조 내 화학물질>

세척조에서 사용하는 물질이 TCE라고 하였으나 사용용기는 PCE (Per-chloroethylene 또는 Tetrachloroethylene)와 TCE로 표기되어 있어 사용물질에 대한 확인이 필요하였으며, 잔류 시료 채취 후 분석 결과 TCE 97%, PCE 0.2% 로 분석됨.

<세척조내 TCE 농도 확인>

세척조의 TCE증기 농도는 재해조사 당일 세척조의 바닥면에서부터 높이 30cm, 80cm에 대해 직독식 검지기의 측정과 환경부 합동방제센터결과로 확인한 결과 재해발생시간에 고농도의 TCE가 세척조내에 체류하고 있었던 것으로 판단함

☞ 환기가 불충분한 세척조 내부에 송기 마스크 등 개인보호구를 착용하지 않고 들어가 증기조 청소작업을 하던 중 고농도의 TCE에 급성 중독되어 호흡곤란 및 심정지로 사망

2. 산소결핍에 의한 질식사망

• 재해발생 추정시간으로부터 2시간 후 산소농도 등을 측정한 결과 산소농도는 적정한 것으로 확인

• 산소가 결핍된 공기를 마실 경우 의식을 바로 잃을 수 있어 재해가가 이동식사다리를 이용 들어가는 과정에서 추락하는 형태를 취해야 할 것으로 보임. 그러나 재해자가 청소도구를 쥐고 쓰러진 채로 발견된 것으로 보아 산소결핍에 의한 것이라고 보기에 무리가 있음

☞ 산소결핍에 의한 질식사망과의 관계는 그 가능성이 낮은 것으로 판단

 

 

재해발생원인

1. 직접적 원인

세척조 내부에 있는 증기조 청소를 위해 증기조에 잔류하고 있는 TCE를 완전제거하고 체류하고 있는 TCE증기를 플렉시블 덕트 등을 사용하여 충분히 환기하여 적정 공기를 유지하여야 하나 자연환기 외 별도의 환기설비를 갖추지 않아 환기 불충분으로 작업자의 TCE 급성 중독을 야기시킴.

• 환기가 불충분한 TCE 세척조 출입 전 환기 미실시

- TCE 세척조 등 통풍이 충분하지 않은 설비 내부로 들어가서 청소 작업을 할 경우에는 내부를 환기장치로 충분히 환기하여야 하나 이를 실시하지 않음

• 송기마스크 미지급, 미착용

- 세척조 내부 작업은 유기화합물 취급 특별장소(통풍이 충분하지 않은 장소)에 해당되어 고농도의 유기화합물에 폭로되기 쉬운 장소이므로 해당 근로자에게 송기마스크를 지급하여 착용하도록 하여야 하나 이를 실시하지 않음

• 보호복 등의 미지급

- 피부 자극성물질을 취급하는 경우 불침투성 보호복, 보호장갑, 보호장화 및 피부 보호용 바르는 약품을 비치하여야 하며 작업 시에는 착용하여야 하나 착용하지 않음

 

 

2. 간접적 원인

TCE에 대한 유해성을 충분히 인지하고 세척조 내부 증기조 청소를 하여야 하나 작업자의 유해성주지, TCE에 대한 관리요령 등 안전작업에 대한 인식이 부족하여 불안전한 행동으로 이어져 사망함.

• 환기가 불충분한 작업장소에서 안전조치 부적정

- 산업안전보건기준에 관한 규칙 제437조에 의하면, 관리대상 유해물질이 들어 있던 탱크 등을 청소하거나 해당 설비에 들어가서 작업하는 경우, 작업을 하는 설비의 내부에 대하여 작업 전 관리대상 유해물질의 농도를 측정하거나 그 밖의 방법에 따라 근로자가 건강에 장해를 입을 우려가 있는지 확인하여야 하나 유해물질의 농도를 측정하지 않았고 또한 TCE에 대한 급성중독의 위험을 알려야 하나 이를 실시하지 않아 근로자가 TCE에 대한 유해성을 인지하지 못하여 안전한 작업이 되지 않았음

• 특별관리물질 취급 부적정

- 산업안전보건기준에 관한 규칙 제439조에 의하면, 특별관리 물질관리 물질(TCE)를 취급 하는 경우 물질명, 사용량 및 작업내용 등이 포함된 특별관리 물질 취급일지를 작성하여 작업근로자에 대한 특별관리 물질취급에 대한 안전인식을 확대하여야 하나 이를 실시하지 않아 근로자의 TCE 취급에 대한 관리상태 요령, 올바른 작업내용을 인지하지 못하여 안전한 작업이 실시되지 않았음

- 산업안전보건기준에 관한 규칙 제440조에 의하면, 특별관리 물질관리 물질(TCE)를 취급 하는 경우 그 물질이 특별관리물질이라는 사실과 발암성 등 해당 내용에 관해 게시판 등을 통하여 근로자에게 알려야 하나 이를 실시하지 않아 작업근로자가 안전한 작업이 실시되지 않았음

- 산업안전보건기준에 관한 규칙 제442조에 의하면, 관리대상 유해물질(TCE)을 취급하는 경우 관리대상 유해물질의 명칭, 인체에 미치는 영향, 취급상 주의사항, 착용하여야하는 보호구, 응급조치와 긴급 방재요령을 세척실에 게시하여야 하나 이를 실시하지 않아 근로자가 부적정한 작업으로 이어졌음

• 유해성 등의 미주지

- 산업안전보건기준에 관한 규칙 제449조에 의하면, 관리대상 유해물질(TCE)을 취급하는 경우 배치하기 전 관리대상 유해물질의 명칭 및 물리화학적특성, 인체에 미치는 영향, 취급상의 주의사항, 착용 보호구와 착용방법, 위급상황 시 대처방법과 응급조치 요령 등을 알려야 하나 이를 알리지 않아 근로자가 부적정한 작업으로 이어졌음

• 위험성평가 미실시

- 사업장의 유해위험요인을 스스로 찾고 관리하기 위하여 사업주는 위험성평가를 실시하여야 하나 동 세척공정에 대한 위험성평가를 실시하지 않음

 

 

재해예방대책

1. 설비적 대책

• 세척조 구조 변경

• 세척조 출입 전 환기장치에 의한 환기 실시

• 세척조 상단부 냉각코일 설치 등 설비 개선

• 호흡용 보호구의 지급

• 보호복 등의 지급

2. 관리적 대책

• 세척조 내부 작업시 농도를 측정하거나 근로자 건강장해 확인 실시

• 특별관리물질 취급일지 작성

• 특별관리물질 게시판 등을 통해 근로자에게 고지

• 명칭 등의 게시

• 유해성 등의 주지

• 위험성평가 실시

 

Reference : KOSHA 산재예방요율제 사업주 교육 STEP Ⅲ