염산 누출사고 사례

배관 보온재 교체 작업 중 염산 누출사고 사례연구를 통하여 사고 원인 분석, 사고발생 원인, 동종사고 예방대책 등을 공유하고자 한다.

 

 

 

염산 누출사고 사례

사고 개요

파이프랙 3단에서(지상에서 8m높이) 배관 보온재 교체 작업 중 동결된 보온재를 해체하는 과정에서 인접한 염산 배관(35%)의 파손으로 누출된 염산(35%)이 파이프랙 2단(지상에서 6.5m 높이)에서 작업하던 작업자 2명의 목과 등에 접촉되어 작업자가 부상된 사고이다.

<그림 1> 사고발생 장소 염산(35 %) 및 가성소다(33%) 배관

 

 

사고 원인 분석

1. 직접 원인

1) 위험물질 내용물 제거 및 배관 보호조치 미실시

• 위험물 취급설비 관련 작업을 할 때에는 내용물의 차단 및 제거 작업*을 한 뒤 실시

- 동결된 가성소다(33%) 배관의 보온재 해체 시 인접 염산(35%, C-PVC 50A) 배관의 파손 가능성이 있음에도 배관에 잔류한 염산(35%)의 제거 및 배관에 대한 보호조치를 미실시한 상태에서 작업을 진행하였다.

- 용접망치를 왼손에 휴대하고 보온재를 좌우로 흔들어 해체하던 중 용접망치가 염산(35%) C-PVC 배관을 충격하여 배관이 파손되었다.

* 인근 배관 내용물의 차단 및 제거 : 배관의 재질이 합성수지 등 작업 시 파손 우려가 있는 경우

2) 보호구(안면보호구 및 보호복) 미착용

• 작업자는 보온재 교체 작업 시 가성소다(33%) 배관 및 인접한 염산(35%) 배관 파손에 의한 위험물질 누출 위험이 있음에도 개인보호구(안면보호구 및 보호복)를 착용하지 않아 누출된 염산에 작업자의 얼굴 및 등 부위에 화상을 입었다.

※ 사고당시 작업자 보호구 착용상태 : 안전모, 안전대, 안전화

3) 작업위치 부적절

• 위험물 취급 배관의 파손에 의한 비산의 위험이 있었으나, 상부(3단)작업자와 하부(2단) 작업자가 근접하여 작업 하는 등 작업 위치가 부적절 하였다.

 

 

2. 간접원인

1) 부적합한 작업계획서 작성

• 작업계획서에 염산, 가성소다 등 위험물에 대해 구체적으로 언급이 되지 않았으며, 작업 시 위험물에 대한 위험성이 고려되지 않았다.

• 작업계획서는 작업 당일 아침 사업장 담당자에 의해 작성된 후, 사업장 내 협력업체 직원에게 통보 되어 해당 작업에 대한 적절한 작업공구 및 작업계획 등이 수립되지 않았다.

2) 정비·보수 작업에 대한 「작업위험성평가」 미흡

• 정비·보수 작업에 대해서는 해당 작업을 시작하기 전에 「작업 위험성평가」를 실시하여 작업 중 예상되는 위험성을 최소화하여야 하나 이의 내용이 미흡하였다.

① 작업 위험성평가의 개인보호구에 “보안경”만 착용토록 검토되어 안면보호구 및 보호복에 대한 검토가 반영되지 않았고, 안전관리자의 현장 확인이 미흡하였다.

② 회수동의 저장탱크에서부터 정수실 저장탱크까지 가성소다(33%) 배관과 염산(35%) 배관이 나란히 배치되어 가성소다 배관의 보온재 교체 작업 시 염산배관(C-PVC 배관)의 파손 위험성이 있으나, 해당 위험성에 대한 작업 위험성평가가 이뤄지지 않았다.

③ 사고 장소는 파이프랙 2단(지상에서 6.5m)으로 비상시 대피방법과 위험물 노출에 따른 세안시설 사용 방법 등 비상대응체계가 작업위험성평가에 반영되지 않았다.

④ JSA 평가서에서 규정한 보온재 해체, 배관 철거 작업은 그라인더, 커터 등의 공구를 사용하여 작업토록 하고 있었으나, 사고 당일 JSA에 명시하지 않은 작업도구*인 용접망치로 작업을 수행하던 중 부주의로 위험물질 배관이 손상되었다.

* 작업도구 : 실제 작업시 사용 → 용접망치 (위험성평가시 검토 → 그라인더, 커터)

⑤ 또한, 보온재를 해체하는 작업은 유해한 분진이 비산될 수 있어, “그라인더나 커터로 자르면서 분진발생을 최소화 하는 방법”으로 수행하여야 하나, “동결된 보온재를 흔들면서 해체”하는 등 부적절한 방법으로 작업이 수행되어 불안전한 행동이 유발되었다.

⑥ JSA평가서(작업절차서)에는 해체 시 보호구 착용만 명시되어 있는 등 구체적 작업절차가 마련되어 있지 않았다.

 

 

3) 안전작업허가 지침서 미준수

• 안전작업 허가 지침서에는 작업 전에 당해 작업에 요구되는 모든 안전 사항에 대한 조치 여부를 확인하고 작업허가서를 발행하게 되어 있으나, 염산의 위험성이 고려되지 않았다.

• 안전작업허가 지첨서의 안전작업허가서에는 작업현장의 안전조치 요구사항에 대한 확인을 하게 되어 있으나, 임의 양식을 사용하여 작업현장의 확인이 적절하게 이루어지지 않았다.(보안경 착용여부 등)

4) 작업 전 안전보건교육 미흡

• 협력업체 작업자들은 당해 작업*을 최초로 실시하였으나, 본 작업의 위험성에 대한 안전보건교육이 실시되지 않았다.

* 가성소다 보온재를 제거하고 스팀 배관의 재질을 Carbon Steel 에서 동으로 교체하는 작업

• 당해 작업의 위험물질에 대한 교육을 실시하지 않았다.(2020년 이후)

• 재해자의 작업장소는 파이프랙 2단(지상에서 6.5m 높이)으로 별도의 작업통로가 없어 비상시 대피로에 대한 교육을 실시해야함에도 불구하고, 비상시 대응방안(비상시 대피 방법 및 세안·세척시설 위치 및 사용방법)에 대한 교육을 실시하지 않았다.

 

 

사고발생 원인

1. 부적합한 작업계획서 작성

• 사고 당일 오전에 작업을 지시하여 작업계획서에 염산, 가성소다, 등 위험물에 대해 구체적으로 언급이 되지 않았으며, 작업 시 위험물에 대한 위험성을 고려하지 않음

2. 안전작업허가 지침서 미준수

• 사내 규정에 따라 안전작업허가 지침서에는 작업 전에 작업에 요구되는 모든 안전 요구사항에 대한 조치여부를 확인 하고 작업허가서를 발행하게 되어 있으나, 염산의 위험성을 고려하지 않음

3. 작업 전 안전보건교육 미흡

• 사고재해자는 해당 작업을(보온재 철거작업)을 최초로 실시하였으나, 해당 작업에 대한 안전보건교육을 실시하지 않음 

4. 배관 내 위험물질 제거 및 배관 보호조치 미흡

• 위험물질 취급 설비 관련 작업을 할 때에는 내용물의 차단 및 제거 작업을 실시하고, 인접한 배관 파손을 고려하여 보호조치를 실시해아 하나 위험물질 제거 및 배관 보호조치를 실시하지 않음

 

 

동종사고 예방대책

1. 작업현장에 맞는 작업 작업계획서 작성

• 작업계획서는 작업시작 전 작업상황에 대하여 밸브의 조작순서, 배관 내용물의 치환 및 제거방법, 해당물질의 유해· 위험성에 대한 정보, 보호구 착용 방법, 위험물에 접촉 및 흡입 시 행동절차 등에 대해 충분히 검토한 후 작업계획서를 작성해야 함

2. 안전작업허가 지침서 준수

• 사내규정인 안전작업허가 지침서에 명시되어 있는 바와 같이, 배관 내부 물질의 Drain 유무와 같은 사항을 배관 보온재 교체 작업 전에 확인하고 작업허가서를 발행

3. 작업 전 안전보건교육 실시

• 해당 작업(보온재 철거 작업)을 처음 수행하다 재해가 발생하였으므로, 배관 내 물질에 대한 위험성을 충분히 알 수 있도록 작업 전 안전보건교육을 실시

① 작업준비 및 작업절차 수립

② 작업 대상 및 작업 반경 내에 있는 유해위험물질에 대한 MSDS

③ 염산에 대한 보호 조치(보호커버 등)

④ 신체에 염산 노출 시 대응 조치

⑤ 염산 누출 시 긴급 대피할 수 있는 작업발판(비계, 고소작업대)등의 설비 및 비상대응 체계

⑥ 추락의 위험성이 있는 고소작업 시, 작업발판(비계, 고소작업대) 설치 및 개인보호구 (안전대 등) 착용

4. 작업 전 위험물 차단 및 배관 내 위험물 제거조치

• 정비·보수 작업 시 설비 및 배관 내부의 액체 등이 누출되어 근로자에게 비산 등의 위험이 있을 경우에는 작업 전에 위험물을 배출, 세척, 치환하는 등의 사전 안전조치를 한 후 작업을 실시하고, 파손 우려가 있는 경우 보호커버 설치 등 적절한 방호조치를 실시해야 함

 

 

사고로부터 얻은 교훈

1. 현장이 철저히 반영된 위험성평가에서 안전은 설계된다.

• 이번 사고는 유지·보수작업 시작 전 작업 현장의 상황이 충분히 검토되지 않은 상태에서 실시한 작업 위험성평가로 부터 비롯되었다.

• 위험성평가 시에는 작업 대상물과 같은 장소에 위치한 염산배관 파손 등 작업 시 발생할 수 있는 위험성을 최대한 파악하여야 한다

2. 작업계획서 작성 및 실행을 통해 안전은 확보된다.

• 작업계획서는 현장의 상황을 충분히 반영한 위험성평가를 실시하고 도출된 위험요인에 대한 대책을 포함하여 작성하여야 한다.

• 또한 적정한 개인보호구 선정, 비상시 대피방법 및 비상대응 체계 등을 반영하여 작성하여야 한다.

• 현장의 관리감독자는 주기적인 현장 점검을 실시하여 상황통제 및 작업감독의 실행을 통해 안전을 확보해야 한다

3. 내실 있는 작업전 안전교육은 사고를 예방한다.

• 작업현장의 위험성을 충분히 검토한 작업계획서와 작업위험성평가를 통해 도출된 안전보건대책 및 비상시 대처요령 등에 대해 안전보건교육을 작업자에게 실시해야 한다.

• 작업자는 교육 받은 작업 안전수칙 준수하여 사고를 예방해야 한다

 

Reference : 2022-중대산업사고예방실-270 「배관 보온재 교체 작업 중 염산 누출 사고」 사례 연구