불안전한 행동 유형

불안전한 행동은 산업현장에서 사고와 재해의 주요 원인으로 작용하고, Reason은 불안전한 행동을 ‘행위착오(Slip)와 망각(Lapse)’, ‘규칙 기반 오류(Rule-based Mistake)’, ‘지식 기반 오류(Knowledge-based Mistake)’, 그리고 ‘의도적 위반(Violations)’으로 구분하고 있다.

 

 

 

불안전한 행동 유형

영국의 심리학자 제임스 리전(James Reason)은 인간의 실수를 기반으로 사고가 발생하는 과정을 연구하면서 불안전한 행동을 여러 유형으로 분류하였다.

그의 연구에 따르면, 인간의 오류는 단순한 실수가 아니라, 개인과 조직의 구조적인 문제에서 비롯되며, 이를 체계적으로 분석하고 방지하는 것이 중요하다.

 

 

불안전 행동(Unsafe act) 개요

산업재해는 물적 원인(불안전 상태)과 인적 원인(불안전 행동)이 복잡하게 얽혀 발생한다. 따라서 불안전한 상태 및 불안전한 행동은 사고의 직접요인이 된다.

불안전한 상태나 불안전한 행동의 정의는 다음과 같다.

불안전한 상태 : “사고･재해를 일으킬 것 같은 또는 그 요인을 만들어 낸 물리적 상태 또는 환경”

불안전한 행동 : “사고･재해를 일으킬 것 같은 또는 그 요인을 만들어 낸 작업자의 행동”

 

불안전한 상태와 불안전한 행동의 차이에 대한 세부적인 내용은 기 포스팅한 다음 링크 자료 참조

https://sec-9070.tistory.com/230

불안전한 상태 vs. 불안전한 행동

 

 

 

불안전한 행동 분류

리전(Reason)은 불안전 행동(Unsafe act)을 의도의 유무와 원인을 토대로 네 가지로 분류하고 있다.

Reason은 불안전한 행동을 ‘행위착오(Slip)와 망각(Lapse)’, ‘규칙 기반 오류(Rule-based Mistake)’, ‘지식 기반 오류(Knowledge-based Mistake)’, 그리고 ‘의도적 위반(Violations)’으로 구분하며, 각각의 원인과 특성에 따라 적절한 대책이 마련되어야 한다고 말했다.
의도하지 않은(계획대로 되지 않은) 불안전 행동으로 행위착오(Slip)와 망각(Lapse)을 그 예로 들고, 의도한(계획과 부합하는) 불안전 행동으로 착각(Mistake)과 위반(Violation)을 그 예로 들고 있다. 

그는 다음 그림과 같이 이 불안전 행동 중 행위착오와 망각, 착각만을 휴먼에러로 분류하고, 위반은 에러로 보지 않으면서 에러와 구별하고 있다. 즉, 리전의 분류방식에 의하면, 위반은 불안전 행동에는 해당하지만 휴먼에러에는 해당하지 않는다.

 

<그림 1> Reason의 불안전 행동 유형(그림 출처 : SMART KIHA, 2019 February Vol. 370 정진우 휴먼에러의 종류)

 

 

행위착오(Slip)

행위착오(Slip)란 의도하지 않은 잘못된 행위 중 ‘아차 하는 사이에(부주의로)’ 수행된 행위(의도와는 다른 행위)이다.

계획되지 않은 행위가 표면화된 것(말의 실수, 펜의 실수, 행동의 실수)이고, 대체로 눈에 잘 띄어 실제로 문제가 되는 경우는 드물다. 숙련 기반 행동(Skill-based behavior), 즉 숙련된 행동을 하는 단계에서 깜박했기 때문에 발생하는 에러이다.

한 자동차 부품 공장에서 작업자가 조립 라인의 컨트롤 패널을 조작하던 중, 유사한 버튼을 혼동하여 조립 기계를 갑자기 정지시켜 생산 차질이 발생한 사례를 들 수있다.
대부분의 행위착오는 의도되지 않은 ‘수행’ 에러라고 볼 수 있다.

행위착오에 대한 대책으로는 행위자가 의도한 대로 행동할 수 있도록 시각적 경고 시스템 및 작업 오류 방지 시스템을 도입하고, 반복적인 실수를 줄이기 위한 자동화 기술을 적용 등을 생각할 수 있다. 또한, 작업자 피로도를 관리하기 위한 교대 근무 시스템을 최적화 등도 고려할 수 있다.

 

 

망각(Lapse)

망각(Lapse)은 의도하지 않은 잘못된 행위가 행위착오보다 숨겨진 형태로 발생하는 에러로, 주로 (단기)기억의 기능 부전(실패)이 개재하는 에러이다. 실제의 행동에서 항상 눈에 보이는 형태로 나타나는 것이 아니라, 체험한 본인만이 알아차릴 수 있다. 
이것 역시 행위착오와 마찬가지로 숙련 기반 행동(Skill-based behavior)의 일종이다.

정비사들이 자신의 의도와는 달리 조여야 할 나사를 조이지 않은 채 놔두는 등 해야 할 일을 깜박 잊고 하지 않은 경우가 그 전형적인 예이다.

망각에 대한 대책은 기억의 결락(缺落)에 대처하기 위해 체크리스트 등을 준비하거나, 장치·설비에서 하나씩 절차를 밟아나가지 않으면 다음으로 진행되지 않게끔 만들어 놓는 것 등을 들 수 있다. 

 

 

착각(Mistake)

착각(Mistake)은 행위가 계획과 정확하게 합치되지만, 부적절한 행위가 계획된 것이다. 즉, 계획(의도)이 부적절한 것이다. 

착각은 목적을 선택할 때 또는 목적달성을 위한 수단을 구체화할 때에 이루어지는 판단, 추론 또는 양쪽 과정에서의 결함 또는 실패이고, 이 의사결정체계에 따른 행동이 계획대로 진행하는지 여부와는 관계없다고 정의할 수 있다. 이 정의로 볼 때, 착각은 확실히 행위착오보다 포착하기 어렵고 복잡하며 이해되기 어렵다. 그 결과, 착각은 일반적으로 행위착오보다 위험도가 훨씬 높게 되고, 그 특성상 검출도 훨씬 어렵다.

이 착각은 상황판단을 잘못하거나 취하여야 할 행동의 선택을 잘못하는 등의 ‘판단·의사결정’ 단계의 에러라고 할 수 있다.

 

1. 규칙 기반 오류(Rule-based Mistake)
‘규칙 기반 오류(Rule-based Mistake)’는 작업자가 특정한 규칙을 잘못 이해하거나, 부적절한 규칙을 적용하여 발생하는 오류이다. 예를 들어, 한 반도체 제조 공장에서 신규 작업자가 기존의 공정에서 사용하는 세척액과 비슷한 다른 세척액을 사용하면서 제품에 오염이 발생하고 대량 불량이 발생한 사례가 있다.
또 다른 사례로, 한 철강 공장에서 용광로의 온도를 조절하는 공정에서 작업자가 기존 공정의 온도 조절 규칙을 신공정에 적용하는 실수를 범해 용해된 금속이 적정 수준보다 과열되면서 설비 손상이 발생한 사례가 있다. 또한, 한 식품 공장에서 원재료 배합 기준을 잘못 적용하여 대량의 제품이 변질되고, 이로 인해 리콜 사태가 발생한 사례도 있었다.
이를 방지하기 위해서는 신규 작업 방식에 대한 충분한 교육과 명확한 작업 매뉴얼을 제공해야 하며, 현장에서 작업자가 쉽게 접근할 수 있는 프로세스 지침서를 배치하는 것도 중요하다.
경영자의 준수사항으로는 표준 작업 절차를 강화하고, 작업자에게 정기적인 교육 및 평가를 실시해야 한다. 또한, 유사한 오류가 반복되지 않도록 규칙 적용의 일관성을 유지해야 한다.
작업자의 준수사항은 새로운 작업 절차를 정확히 숙지하고, 혼동이 발생할 경우 즉시 관리자에게 보고해야 한다. 또한, 기존 방식과 새로운 방식이 다른 경우, 차이를 명확히 이해하고 적용해야 한다.

 

2. 지식 기반 오류(Knowledge-based Mistake)
‘지식 기반 오류(Knowledge-based Mistake)’는 작업자가 문제를 해결하는 과정에서 지식이 부족하거나 잘못된 결론을 내릴 때 발생한다.

한 화학 공장에서 신규 직원이 특정 화학물질을 혼합하는 과정에서 올바른 비율을 몰라 유해한 화학반응을 일으켜 폭발 사고가 발생한 사례가 있다. 또한, 한 식품 가공 공장에서 신입 작업자가 기름 온도를 잘못 설정하여 대량의 제품이 변질되고, 일부 작업자가 뜨거운 기름이 튀어 화상을 입은 사고가 발생한 적이 있다.
또 다른 사례로, 한 반도체 공장에서 엔지니어가 장비 설정 값을 잘못 입력하여 웨이퍼 수율이 급격히 저하된 사례가 있었다. 이를 방지하기 위해서는 신입 직원 교육을 철저히 하고, 실험·실습 및 시뮬레이션을 통한 교육을 제공하며, 작업 중 의문이 있을 경우 즉시 상급자에게 문의하도록 장려하는 것이 필요하다.
경영자의 준수사항으로는 작업자의 역량을 주기적으로 평가하고, 지속적인 교육과 훈련을 제공해야 한다. 또한, 신입 직원의 실수를 방지하기 위해 멘토링 시스템을 구축해야 한다.
작업자의 준수사항은 업무 수행 전 충분한 학습과 훈련을 거치고, 지식이 부족한 상황에서는 독단적으로 판단하지 않고 숙련된 동료나 상급자에게 조언을 구해야 한다.

 

 

의도적 위반(Violations)

‘의도적 위반(Violations)’은 작업자가 알고도 규칙을 지키지 않는 경우로, 편의성이나 효율성을 이유로 발생하는 경우가 많다.

이것에는 일상적 위반, 예외적 위반, 사보타주(sabotage : 게으름을 피움)가 있다.

예를 들어, 한 조선소에서 작업자가 높은 곳에서 용접 작업을 수행할 때 안전벨트를 착용하지 않은 채 작업하다가 실족하여 큰 부상을 입은 사례가 있었다. 또한, 한 자동차 부품 공장에서 작업자가 안전커버를 제거한 채 프레스기를 작동하다가 손가락이 절단된 사례가 있었다.
또 다른 사례로, 한 물류센터에서 지게차 운전자가 안전벨트를 착용하지 않고 작업하다가 충돌 사고가 발생한 적이 있다. 이를 방지하기 위해서는 안전을 최우선하는 조직 문화를 형성하고, 규칙 위반 시 강력한 제재 조치를 시행해야 한다.
경영자의 준수사항으로는 안전 규정을 위반할 경우 강력한 처벌을 적용하고, 안전장비 사용을 의무화해야 한다.
작업자의 준수사항은 안전장비를 반드시 착용하고, 동료들이 규칙을 위반하는 경우 이를 즉시 보고할 수 있는 문화를 조성해야 한다.

 

Reference : 1.  SMART KIHA, 2019 February Vol. 370 정진우 휴먼에러의 종류

2. 세이프티퍼스트닷뉴스(https://www.safety1st.news), 윤중민 안전단상 - 산업현장의 보이지 않는 위협, 불안전한 행동