사고원인 분석

사업장에서 사고 발생시 사고분석기법을 적용하여 근본원인(Root Cause)를 발견한다.

 

 

 

사고원인 분석

 

DOE 분석기법

미국 에너지부(Department of Energy)에서 제시한 표준사고분석기법으로, 방호체계 분석(Barrier Analysis), 변화요인 분석(Change Analysis) 및 사건 및 사고요인 차트 분석(Event and Causal Factors Charting)을 결합하여 근본원인(Root Cause)을 발견토록 하는 기법임.

 

 <그림 1> Summary of Root Cause Methods (Flow Chart)

 

 

<표 1> SUMMARY OF ROOT CAUSE METHODS

 

 

근본원인 분석(Root Cause Analysis)

근본원인 분석을 위해 다음과 같은 RCA 사고조사 체크리스트를 이용한다.

 

<표 2> RCA 사고조사 체크리스트

항 목

1 설계 문제

1-1 설계단계에서 모든 사항에 대하여 적절한 입력조건을 고려하였습니까? (설계 입력 문제)

1-2 설계 출력물/설계도서(도면, 사양서, 시방서 등)의 해석이 잘못되었습니까? (설계 출력/설계도서 해석 문제)

1-3 설계 및 변경에 대한 검토/검증을 하였습니까? (설계 및 변경 검토/검증 문제)

2 발주 / 계약 문제

2-1 건설사업자/감리의 자격 및 역량은 적정했습니까? (건설사업자/감리 자격 및 불법 재하청 문제)

2-2 공사금액 및 기간은 적정하게 계약했습니까? (저가수주 및 공사기간 문제)

2-3 발주자가 안전보건조치를 적법하게 수행했습니까? (발주자 안전 문제)

3 가설공사 문제

3-1 가설공사 작업 전에 구조검토 후 조립도를 작성하고 적합하게 작업했습니까? (구조검토 및 조립도 문제)

3-2 가설재는 안전인증 또는 KS 제품을 사용하여 적합하게 설치했습니까? (가설재 안전인증 문제)

4 설비/장비 신뢰도 확보(유지·보수) 문제

4-1 설비/장비의 유지·보수 프로그램 계획과 관련된 문제가 있었습니까? (장비 신뢰도 프로그램 계획 문제)

4-2 정기 유지 보수의 빈도 또는 대상 범위가 부적절했습니까? (유지·보수 주기 및 대상 범위 문제)

4-3 사건 기반 유지·보수가 적정하게 수행됐습니까? (시작 전, 종료 후 등) (사건 기반 유지·보수 문제)

4-4 설비 상태를 기반으로 한 모니터링 시 문제점(결함)을 찾아내는데 실패했습니까? (상태 기반 유지·보수 문제)

4-5 확인되지 않은 결함을 발견하는데 실패하여 사고가 발생하였습니까? (결함 찾기 유지·보수 및 검사 문제)

4-6 결함의 진단 또는 그 결함의 수정(교정) 유지 보수가 잘못 수행되었습니까? (수정(교정) 유지·보수 문제)

4-7 일상적인 장비·설비의 검사 및 점검을 수행하였습니까? (정기 검사 및 서비스 문제)

4-8 건설장비(타워크레인, 건설용리프트 등) 설치·사용·해체 시 관련 안전기준을 준수했습니까? (건설장비 설치·사용·해체 문제)

 

 

 

항 목

5 문서화 및 기록 문제

5-1 사용설명서 및 매뉴얼 등의 문제로 설비의 작동, 유지 보수 또는 수리에 문제가 발생했습니까? (장비 기록 및 매뉴얼 문제)

5-2 장비 운전 및 유지·보수 이력에 대한 내역을 관리하고 있습니까? (운영 및 유지보수 내역 문제)

5-3 위험성평가의 기록이 부정확하거나 불완전했습니까? (위험성평가 기록 문제)

5-4 교육훈련(안전보건교육) 시스템에 문제가 있었습니까? (교육훈련 기록 문제)

5-5 관련 문서 및 기록이 정확하지 않거나 오류가 있었습니까?? (기타 문서 및 기록 문제)

6 재료 / 부품 및 제품 문제

6-1 원자재 또는 부품에 문제가 있었습니까? (재료 / 부품 문제)

6-2 사업장에서 제조한 제품 및 재료에 문제가 있었습니까? (제품 관리 및 승인 문제)

7 위험 / 결함 식별 및 분석 문제

7-1 신규장비 작동 전 사양 및 설치 조건이 맞는지 확인하지 않았습니까? (준비 검토 문제)

7-2 변경 사항에 대한 평가를 잘못했거나 수행하지 않았습니까? (변경 관리 문제)

7-3 시스템/작업에 대한 위험성 평가를 잘못했거나 수행하지 않았습니까? (사전 위험/작업 위험/안전/신뢰성/품질/보안 분석)

7-4 알려진 결함에 대한 조치를 잘못했거나 수행하지 않았습니까? (대응적 위험/안전/신뢰성/품질/보안분석 문제)

7-5 검사(점검), 감사 및 측정(계측)을 받지 않았거나 결과에 대한 조치가 부적절 했습니까? (검사(점검) / 감사 / 측정(계측) 문제)

8 작업계획 / 관리감독 문제

8-1 작업계획을 수립하지 않았거나 사용되지 않았습니까? (작업계획 미수립 및 미준수)

8-2 작업계획에 대한 해석을 잘못했습니까? (작업계획의 부적절한 사용)

8-3 작업계획이 잘못 작성되었습니까? (작업계획이 잘못되었거나 불완전)

8-4 작업 수행 전에 작업계획에 따른 적절한 준비, 역할분담, 작업자 교육 등이 제공되었습니까? (작업준비 관리감독 문제)

8-5 작업계획에 의한 작업과정 중에 적정한 관리감독이 수행되었습니까? (작업 중 관리감독 문제)

 

 

항 목

9 작업환경 및 인적요인 문제

9-1 작업에 적합하지 않은 도구가 제공되었습니까? (도구/장비 문제)

9-2 작업장 레이아웃 등 잘못된 장비의 배치, 디스플레이, 안전표지 등이 사고의 원인이 되었습니까? (작업장 레이아웃 문제)

9-3 적합하지 않은 작업환경(산소결핍, 소음, 조명 등)이 사고의 원인이 되었습니까? (작업환경 문제)

9-4 물리적인 작업부하가 과도하였습니까? (물리적 작업부하 문제)

9-5 복잡한 상황이나 시스템으로 인해 작업자 오류가 발생했습니까? (정신적 부하 문제)

9-6 직원(작업자)이 경보 또는 기기 판독 값을 통해 오류를 감지할 수 없었습니까? (오류 완화 문제)

10 교육훈련 및 자격 문제

10-1 작업에 대한 기술, 경험, 교육 및 자격이 적합했습니까? (교육 및 자격 문제)

10-2 교육 프로그램 설계 및 목표가 적정했습니까? (교육의 적정성 문제)

11 의사소통 체계 문제

11-1 팀이나 개인 간의 의사소통을 위한 방법이나 시스템이 있었습니까? (의사소통 부재 또는 시기 부적절)

11-2 신호 또는 의사소통에 오류(오인)가 있었습니까? (의사소통 오류)

12 인사 문제

12-1 작업을 수행하기에 부적절한 직원(작업자)이 투입되었습니까? (회사 문제 : 부적합한 직원(작업자)의 투입)

12-2 작업자의 신체적 또는 정신적 상태, 태도, 정신적 능력, 주의력 지속 시간, 업무 외 수면 패턴, 약물 남용 등이 작업수행에 부정적인 영향을 미쳤습니까? (개인 문제)

13 회사표준, 정책 및 관리 지침 문제

13-1 작업에 적용되는 표준, 정책 또는 관리 지침(SPAC)이 없었습니까? (회사표준, 정책 및 관리 지침 문제)

13-2 SPAC 또는 지침을 사용하지 않았거나 준수하지 않았습니까? (회사표준, 정책 및 관리 지침(SPAC) 미사용)

 

Reference : DOE GUIDELINE, ROOT CAUSE ANALYSIS GUIDANCE DOCUMENT