라스무센(rasmussen)시스템 모델

사고 발생 원인 이론 중 가장 널리 받아들여 사용하고 있는 라스무센(rasmussen)시스템 모델에 대해 공유하고자 한다.

 

 

 

라스무센(rasmussen)시스템 모델

휴먼에러(human error) 또는 인적요인(human factor)

산업재해는 단순히 개인의 실수로 발생하지 않으며 인간의 행동, 기계, 환경, 조직 구조와 같은 여러 가지 요소가 상호작용하여 발생한다. 

사업장에서 지휘·감독하에 있는 근로자의 작업 중 행동은 자유로운 한 개인의 선택이나 결정과는 다르다. 사람의 실수를 안전 관련 학계에서는 휴먼에러(human error) 또는 인적요인(human factor)이라고 부른다. 최근 국제학회에서는 인간의 실수를 다양한 사고 원인 중 하나이고 그 근저의 배경 원인이 있음을 고려하여 ‘human error’보다는 가치중립적인 용어인 ‘human factor’의 사용을 선호한다. 

 

 

라스무센(Jens Rasmussen)의 인간의 행동 3가지

원자력 안전 분야의 인간공학자인 라스무센은 인간의 행동을 3단계로 구분했고, 사고 발생 원인 이론 중 가장 널리 받 
아들여지고 있다.

라스무센이 분류한 3가지 인간 행동 과정에서 불안전 행동이 나타 날 수 있고, 불안전 행동의 원인은 다 같지 않을 수 있다.

즉 겉으로 나타난 불안전 행동의 결과는 동일해도 그 원인은 다 다를 수 있다.

 

① 숙련 기반 행동(Skill Based Behavior)

외부에서 들어오는 자극을 감각 후 즉시 실행되는 것으로, 보행이나 단순 조립 작업 등과 같이 거의 무의식 수준에서 실행되는 행동들이다.

숙련(기술)기반 실수란 무의식적인 행동 즉, ‘습관’처럼 익숙한 행동을 자동적으로 수행하면서 발생할 수 있다.

 

② 규칙 기반 행동 (Rule Based Behavior)

외부 자극을 지각하는 과정을 거쳐 머릿속에 있는 ‘IF~ THEN~’과 규칙(Rule)을 적용해 실행되는 행동들이다. ‘산소 농도 18% 이하인 밀폐된 공간에서 작업할 때는 공기 호흡기를 착용한다’와 같은 규칙을 적용해 개인보호구를 착용하는 행동 등은 규칙 기반 행동의 예이다.

규칙기반 실수란 특정 작업에 대한 작업표준이 잘못됐거나 혹은 잘못 이해한 경우에 일어나는 것이다.

 

③ 지식기반 행동(Knowledge Based Behavior)

가장 고도의 정신 활동이 관여하는 것으로, 자신이 알고 있는 모든 ‘IF~ THEN~’규칙을 적용해도 쉽게 해결책이 나오지 않는 경우, 유추나 추론 등의 복잡한 지적 과정을 거쳐 행동한다.

처음 보는 기 계를 매뉴얼 없이 조작해야 할 경우, 머릿속에서는 복잡한 판단 과정을 거쳐 기계를 조작하는데 이러한 행동 영역이 지식기반 행동에 해당된다.

지식기반 실수란 교육훈련 부재 등 필요한 정보가 부족한 상황에서 발생하는 것이다.

 

 

<그림 1> 라스무센의 인간행동 3단계 모델(출처: BBS 가이드 북)

 

요약하면 숙련 기반 행동은 일반 단순 작업에, 규칙 기반 행동은 기계장치 조작에, 지식 기반 행동은 복잡한 시스템의 제어 작업 등에서 주로 나타나는 행동이라 할 수 있다. 그런데 이러한 행동 과정 가운데 근로자들은 휴먼에러를 유발하거나 혹은 불안전 행동을 할 수 있다.

 

 

사고사례 분석

1. 사고 개용

G기업의 사내하도급업체인 T사의 외국인 근로자 A가 운전하고 있던 가류 프레스 200t 압축성형기에서 사용하고 있는 수공구(jig)가 고압의 고무 압축성형기 안으로 들어갔다가 압력을 이기지 못하고 튕겨 나와 주변 작업자의 머리로 날아들어 사망한 사고. 

- 외국인 근로자 A는 압축성형기 3대를 동시에 운전하고 있고, 수공구(jig)는 성형 시 자재 상태에 따라 안착이 잘 이루어지지 않는 경우도 있고, 모양이 조금씩 틀어지는 경우도 종종 있어, 사람이 직접 제대로 안착시켜 주는 작업을 해야 하는데, 이때 사용하는 것으로 원래 금형 안착에 쓰이는 작업 도구가 아니었다. 적당히 무게감이 있어 손으로 쥐고 무언가를 두들기기 좋다 보니 근로자들이 임의로 사용하는 도구였다.  

 

 

라스무센 이론 사고 원인 분석

G기업에서 발생한 사고의 피상적 원인은 근로자 실수이다.

근로자 실수를 라스무센의 이론에 따라 원인별로 분석하면,

(지식기반 실수) 근로자 A는 외국인으로서 언어와 환경에 익숙하지 않은 가운데 안전보건 교육을 거의 받지 않았다.

(규칙기반 실수) 작업을 할 때 근로자들이 수공구를 임의로 사용하는 것이 공공연하게 알려져 있음에도 작업 절차서에는 수공구 사용에 관한 절차가 포함되어 있지 않았다.

(기술기반 실수) 근로자 A는 3대의 성형기를 맡아서 운전하고 있었으므로 수공구를 금형 안에 놓은 것을 의식하지 못하고 절차서에 있는 동작을 자동적으로 수행하고 있었다. 안전센서(광센서)는 근로자 신체 일부의 접근을 감지하기 위해 슬라이드 판 앞단을 감지하므로 금형 사이에 놓인 수공구를 감지하지 못했다. 

<그림2> 라스무센의 인간 실수의 원인별(의식-무의식 스펙트럼) 분류(출처: KOSHA 중대재해 사고백서)

요컨대 이 사고는 근로자 A의 실수가 직접적인 원인이 되었지만, 실수의 원인을 라스무센의 이론에 따라 분석한 결과 교육훈련 부재, 적절한 위험성평가에 기반하지 않은 부적절한 작업 절차서, 과다한 업무량 등이 있었다.

 

Reference : 1. KOSHA 중대재해 사고백서

2. 한국안전심리 개발원 안전 문화 향상을 위한 행동 기반 안전관리 가이드북 Behavior Based Safety : BBS